TWI – методологическая основа качества в медицине

Четыре принципа TWI

Training Within Industry  – обучение в промышленности – это система обучения персонала через действие. Особенность программы – обучать людей на рабочем месте без отрыва от работы. Разработана как чрезвычайная мера в годы войны.

История TWI

Системе Training Within Industry примерно сто лет. Она построена на основе методики инструктора профессиональных дисциплин Чарльза Аллена, зародившейся еще до Первой мировой войны. Методика состояла из четырех этапов:

• подготовка работника к обучению;

• презентация, демонстрация метода;

• применение работником и проверка инструктором на предмет ошибок;

• проведение финальной проверки работы в условиях производства.

Четырехэтапная система Чарльза Аллена стала основой для всех программ обучения, разработанных и распространенных службой TWI во время Первой и  Второй мировых войн  в Америке и после войны в Японии. Лидерами TWI стали Ченнинг Райс Дули, Уолтер Дайетц, Майк Кейн и Уильям Коновер, известные как «четыре всадника». Служба TWI основала национальную сеть специалистов в области промышленного производства, чтобы они обучили производителей военной продукции ценным технологиям производства. Также обучение по программам TWI в послевоенные годы дало мощный толчок развитию во всех сферах японской промышленности, а программа обучения TWI стала основой японского менеджмента. В Россию методология пришла в начале 2000-х. 

подробнее

Изначально правильное обучение – основа этой методологии, ведь неверно обученные сотрудники становятся причиной естественных издержек и распространения ошибок на всю систему. Чтобы обучение было эффективным, необходимо применять четыре принципа: 

• разработать стандарты обучения; 

• сформировать у наставников эффективную методику обучения;

• организовать обучение на принципах потока создания квалифицированных кадров;

• поддерживать непрерывное обучение на принципах PDCA и не торопиться с завершением обучения.

Несколько слов о методике четырехэтапного обучения (job instruction). При таком подходе задействуется максимальное количество рецепторов обучающегося, становятся ясны причины – почему надо делать именно так.

Обучение проходит в четыре этапа:

1. В первый раз необходимо показать, создать зрительный образ без перегрузки информацией;

2. Во второй раз – показать и рассказать основные этапы. К зрительному образу добавляются действия, которые продвигают работу вперед;

3. В третий раз – показать, рассказать основные этапы и ключевые моменты. Добавляются новые факторы в действиях, которые влияют на безопасность, качество, производительность и затраты;

4. В четвертый раз – показать, рассказать основные этапы, ключевые моменты и причины выделения ключевых моментов – почему надо делать именно так.

Далее начинается практическое применение навыков. Ученик проводит операцию сам и сам объясняет словесно свои действия, основные этапы и ключевые моменты. Это способствует закреплению материала на трех уровнях – мышечно-двигательном, речевом и логическом.

При таком подробном практическом обучении навыки отрабатываются до автоматизма. Подход подразумевает стандартизацию методики обучения, а это очень важный момент и еще один инструмент TWI.

Стандарты обучения и анализ – важные инструменты TWI

При этом одной методики обучения мало, необходимо структурировать работу по этапам, выделить аспекты безопасности, качества, производительности и приемов работы. Мы никогда и не думали, и нас не учили, как представить эти знания в готовой понятной форме для тех, кто еще этими знаниями не обладает. Обычно у нас есть или техкарты, или СОП, или инструкции, но в большинстве случаев они не несут в себе важной информации для формирования навыков.

 Важно, чтобы работа у наставника была четко организована в голове и он в понятной форме доносил информацию. Без этого мы не сможем эффективно обучать. И в то же время нам необходимо помнить: сами по себе стандартные навыки не формируются!

Если внедрить стандарт работы и сформировать по нему навык с помощью инструктора, то требуемый процесс быстро и безошибочно сможет производить любой новый человек.

Стандартизация позволяет обучать всех работников одинаковому выполнению операций и дает возможность не зависеть от человеческого фактора, выводит на единую производительность.

Для анализа результаты удобно сводить в единую таблицу – матрицу компетенций. Этот инструмент позволяет наглядно увидеть, какими навыками обладает тот или иной сотрудник, где, в каких процессах и операциях он может подменить заболевшего, ушедшего в отпуск или уволившегося сотрудника, кто настолько профессионален, что может обучать других, кому можно доверить адаптацию и обучение новичков.

В концепции TWI этот инструмент важен и для планирования обучения. 

Кейс. TWI в медучреждении

Применяя TWI в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова Республики Башкортостан, мы объединили три инструмента этой концепции: четырехшаговый метод обучения, разработку стандартов обучения и анализ. 

Проблема

Перед нами стояла цель – снизить риск инфекций при оказании медицинской помощи у медработников и пациентов в связи с распространением вирусной инфекции COVID.

Гигиена рук – один из основных  инструментов профилактики COVID  и других инфекций. Всемирная организация здравоохранения разработала соответствующие рекомендации, которые используются во всех отраслях и в первую очередь в медицинских организациях, на пищевых и фармакологических производствах. Соблюдение этих рекомендаций – первостепенная мера профилактики для сотрудников.

На основе рекомендаций ВОЗ разработаны методики Минздрава, Роспотребнадзора, отраслевые рекомендации по гигиене рук, просветительские плакаты, видеоролики и прочее. Все это по сути – стандарты. По замыслу их разработчиков, все эти памятки и инструкции должны формировать правильные навыки гигиены рук у населения и сотрудников отраслевых предприятий. Так ли это на самом деле?

Давайте остановимся, к примеру, на первом этапе инструкции ВОЗ и рассмотрим его с точки зрения полноты информации для формирования навыка безопасной и качественной работы.

Уже на этом этапе возникает много вопросов: все ли мыло, предлагающееся на рынке, способно провести качественную дезинфекцию рук? а «достаточное количество мыла» – это сколько? В инструкциях написано разное, например:

• Налейте жидкое мыло в ладонь в количестве, рекомендуемом производителем.

• Налейте достаточное количество мыла в ладонь.

• Нанесите немного жидкого мыла.

• Нажмите один-два раза.

• Нанесите средство в количестве три-пять мл. 

Мы провели эксперимент, нажав один-два раза на дозатор. Посмотрите, у нас физически не хватило мыла для того, чтобы покрыть всю поверхность рук.

Слова «достаточно», «необходимое количество» и подобные им не дают однозначного понимания, поскольку у каждого человека свое представление о достаточности. Вроде мелочь? А в результате при проведении процедуры исследования смывов с рук мы получили наличие болезнетворных бактерий, которые в дальнейшем могут быть переданы от человека к человеку.

Бессмысленно обвинять сотрудников. Изначально проблема – в инструкции. Вывод: инструкция не доносит и не формирует необходимые знания и навыки у людей для безопасной и качественной гигиены рук.

Если посмотреть внимательно дальнейшие рекомендации ВОЗ, то там тоже можно увидеть размытые определения. Инструкция не дает четкого понимания, как, сколько, каков качественный показатель.

В стандартах и инструкциях, разработанных на основе рекомендаций ВОЗ, не учтены важные ключевые моменты, формирующие модель безопасного поведения сотрудника. Как результат – в процессе обучения эти ключевые моменты не доводятся до сотрудников и необходимые навыки не формируются.

Используя инструкцию ВОЗ и принципы программы TWI, в  РКБ  им. Г.Г. Куватова разработали новый стандарт обучения, который позволил учесть важные нюансы.

Задачи

Перед руководством больницы стояли задачи:

• провести инструктаж всего медицинского персонала;

• проконтролировать получение знаний и навыков по гигиенической обработке рук в сжатые сроки;

• обучить персонал детально процедурам на рабочем месте без отрыва от производства;

• убедить персонал в важности качественного проведения гигиенической обработки рук;

• привлечь внимание руководителей структурных подразделений и медицинской организации к созданию необходимых условий и постоянному контролю гигиенической обработки рук.

План реализации

1. Издать приказ главного врача «О проведении инструктажа сотрудников с принятием зачета по теме «Гигиеническая обработка рук»;

2. Разработать стандарт по теме «Гигиеническая обработка рук» для обучения наставников и новых сотрудников;

3. Провести четырехэтапное обучение персонала на рабочих местах в целях быстрого усвоения знаний с принятием зачета;

4. Улучшить производственную среду: создать  благоприятные условия для гигиенической обработки рук.

Мы проводили исследования смывов с объектов окружающей среды: спецодежды персонала,  личных принадлежностей сотрудников , с кнопок лифта, ручек дверей, рукояток кранов и дозаторов, а также с рук персонала. Возбудителей инфекции обнаружили в 14-21% случаев, большей частью на смывах рук и спецодежде персонала. Среди выделенных микроорганизмов 23% – опасные в эпидемиологическом отношении.

В ходе применения методологии TWI был принят и утвержден стандарт гигиенической обработки рук, содержащий:

• основные этапы обработки ;

• выделенные ключевые моменты ;

• подробные объяснения .

Практическое и теоретическое обучение проводилось на рабочих местах: в манипуляционных кабинетах, кабинетах персонала. Чтобы заинтересовать сотрудников, был использован флюоресцентный бокс для контроля обработки, который наглядно показывал качество гигиенической обработки рук.

Результаты

В итоге проверку знаний и обучение прошли 875 сотрудников – врачей, медсестер, представителей вспомогательных профессий. Результаты инструктажа и зачета занесены в журнал теоретического и практического обучения персонала по системе менеджмента качества. Аудиты, проведенные до и после обучения, показали, что изначально было выявлено 66 несоответствий в действиях сотрудников, а после обучения – всего два. Кроме того, 87,5% сотрудников выполнили гигиеническую обработку рук без замечаний. Также были устранены замечания по объектам окружающей среды общего пользования.

В результате внедрения стандартов TWI и инструктажа на рабочем месте:

• техника гигиенической обработки рук персонала, получившего «зачет», улучшилась до автоматизма;

• результаты исследований свидетельствуют об эффективности стандарта TWI;

• сотрудники осознали правильность выполнения техники гигиенической обработки рук;

• тема гигиенической обработки рук вызвала бурные обсуждения и принятие корректирующих мероприятий;

• в большинстве своем  получены положительные отзывы;

• предложено внести стандарт гигиенической обработки рук во вводный инструктаж при трудоустройстве и прохождении практики студентами.

В результате можно сделать простые выводы: 

1. Высокого качества и стабильности невозможно добиться, если в стандартах, методике и организации обучения встречается вариабельность.

2. Заложенные на старте проекта ошибки распространяются на всю систему.

3. Для снижения вариабельности процесса надо снижать вариабельность потока создания квалифицированных кадров.