Метаморфозы статистики: между триумфом и трагедией

Разработанная в середине XX века методология статистического управления процессами Шухарта-Деминга стала золотым стандартом интерпретации производственной статистики и оказала огромное влияние на множество отраслей, включая область охраны труда.

Однако при углубленном анализе статистических данных о производственном травматизме обнаруживается парадоксальное явление. Его можно охарактеризовать как «метаморфоза статистики» – когда одни и те же показатели могут быть интерпретированы по-разному в зависимости от применяемой методологии. Особую актуальность это приобретает в последние годы, когда после длительного периода устойчивого снижения показателей травматизма наблюдается их стабилизация. 

Согласно исследованию ФГБУ «ВНИИ труда» Минтруда России «ОХРАНА ТРУДА в цифрах» (2024), статистика производственного травматизма в России демонстрирует на первый взгляд положительную динамику. Однако при более детальном анализе показателей за 2014-2023 гг. обнаруживается тревожное явление: период четко делится на две принципиально различные фазы, требующие совершенно разной интерпретации.

Разные методы – разные результаты

Анализ  данных о производственном травматизме за период с 2014 по 2023 год  позволил выделить две фазы динамики производственного травматизма.

Фаза I – период улучшений (2014-2019):

• общее число пострадавших: устойчивое снижение с 31,3 тыс. до 23,3 тыс. человек (↓25,6%);

• число смертельных случаев: устойчивое снижение с 1,46 тыс. до 1,06 тыс. человек (↓27,4%);

• коэффициент частоты несчастных случаев: снижение с 1,4 до 1,2 на 1000 работающих (↓14,3%);

• коэффициент частоты смертельных случаев: снижение с 0,067 до 0,053 на 1000 работающих (↓20,9%).

Фаза II – период стабилизации (2020-2023):

• общее число пострадавших: колебания в диапазоне 20,3-21,6 тыс. человек без устойчивой тенденции к снижению;

• число смертельных случаев: колебания в диапазоне 0,91-1,20 тыс. человек с выраженным скачком в 2021 году;

• коэффициент частоты несчастных случаев: стабилизация в диапазоне 1,0-1,1 на 1000 работающих;

• коэффициент частоты смертельных случаев: после снижения до 0,045 в 2020 году рост до 0,060 в 2021 году и стабилизация на уровне 0,053 на 1000 человек в 2022-2023 годах.

Мы видим, что после устойчивого снижения травматизма в 2014-2019 годах в последние четыре года на российском производстве наблюдается стагнация в сфере охраны труда. Однако, применяя методологию статистического управления процессами Шухарта-Деминга к этим двум периодам, мы можем увидеть картину в иных красках.

Для периода 2014-2019 гг.:

• выявлены  особые причины вариабельности ;

• наблюдается систематическое снижение показателей, выходящее за рамки случайных колебаний;

• процесс не находится в состоянии  статистической управляемости . Но это интерпретируется как положительное явление, указывающее на наличие направленного воздействия на систему.

Для периода 2020-2023 гг.:

• отсутствуют  особые причины вариабельности; 

• все точки находятся в пределах контрольных границ;

• процесс находится в состоянии статистической управляемости. При привычной интерпретации это рассматривается как признак стабильности и предсказуемости процесса.

Это фундаментальная ошибка стандартной интерпретации статистических данных о безопасности жизни и здоровья людей. В привычной интерпретации достижение статистической управляемости процесса рассматривается как положительное явление. 

Целью в данном случае должна быть не стабильность.

Смешение в одном анализе  фазы улучшения  и  фазы стабилизации  искажает понимание текущего состояния системы. Корректный анализ требует разделения этих периодов и применения разных методологических подходов к их интерпретации. По стандартной  методологии  в статистически управляемый процесс не следует вмешиваться без особой необходимости. Но в области безопасности труда не вмешиваться в «стабильный» процесс, приводящий к травмам и смертям, методологически и этически неприемлемо.

Какие изменения нужны?

Анализ двух фаз динамики показателей травматизма позволяет сделать вывод об исчерпании потенциала существующей модели охраны труда.

1. «Сбор низко висящих фруктов» завершен 

Очевидные и относительно простые меры по улучшению безопасности, дававшие существенный эффект в 2014-2019 годах, уже реализованы. Дальнейшее улучшение показателей требует качественно иных подходов.

2. Текущая система достигла своего «плато эффективности» 

Существующие механизмы контроля, обучения и мотивации персонала больше не обеспечивают снижения травматизма. Необходимо пересмотреть фундаментальные принципы организации системы охраны труда.

3. Выявлены естественные пределы эффективности традиционных подходов 

Формальное соблюдение правил и инструкций не гарантирует дальнейшего снижения травматизма. Требуется переход от формальной культуры безопасности к осознанной модели безопасного поведения.

Таким образом, требуются изменения:

1. Переосмысление методологии анализа статистических данных: 

• разработка специализированных подходов к интерпретации данных о безопасности;

• внедрение  асимметричного подхода к контрольным пределам ;

• использование динамических контрольных пределов, автоматически сужающихся при стабилизации показателей.

2. Трансформация подхода к вмешательству: 

• переход от реактивного реагирования на нарушения к проактивному формированию безопасного поведения;

• постоянное вмешательство в процесс даже при его статистической стабильности.

3. Изменение фокуса обучения безопасности: 

• отказ от формального инструктирования в пользу развития осознанных навыков безопасной работы;

• формирование понимания у сотрудников причинно-следственных связей между действиями и их потенциальными последствиями.

Новое понятие – «критический процесс»

Стандартная методология статистического управления процессами, разработанная Уолтером Шухартом и развитая Эдвардсом Демингом, произвела революцию в управлении качеством и эффективностью производственных процессов. Но результаты исследования указывают на необходимость существенной адаптации этой методологии для применения к процессам, связанным с безопасностью жизни и здоровья людей.

Ключевая проблема заключается в том, что вариабельность в производственных процессах и вариабельность в процессах обеспечения безопасности имеют принципиально разную природу и последствия:

1. В производственных процессах: 

• стабильный процесс с предсказуемой вариабельностью является целью;

• вмешательство в стабильный процесс  может увеличить вариабельность и ухудшить результаты;

• только особые причины вариабельности требуют немедленного вмешательства;

2. В процессах обеспечения безопасности: 

• стабильный процесс на ненулевом уровне травматизма недопустим;

• отсутствие вмешательства в стабильный процесс, приводящий к травмам, неприемлемо;

• даже при отсутствии особых причин вариабельности требуется постоянное воздействие на систему.

Такое различие требует разработки специфического подхода к анализу и интерпретации статистических данных о безопасности. Предлагается ввести понятие «критический процесс» для процессов, связанных с жизнью и здоровьем людей, и разработать специализированную методологию статистического анализа для таких процессов.

Необходим переход от охраны труда к формированию безопасной модели поведения на системном уровне. Это означает:

1. Переход от знания правил к пониманию причин

Традиционное обучение фокусируется на том, что нужно делать. Необходимо обеспечить понимание, как правильно делать и почему именно так;

2. Формирование осознанной компетентности вместо формального соблюдения

Работник должен не просто знать правила, а понимать причинно-следственные связи между действиями и их последствиями. Это обеспечивает адаптацию безопасного поведения к изменяющимся условиям работы;

3. Трансформация культуры безопасности

Необходимо уходить от культуры соблюдения правил к культуре осознанной безопасности, от контроля нарушений – к формированию безопасных привычек и навыков.

Методология TWI JS как системное решение

В качестве решения, способного обеспечить необходимые фундаментальные изменения, подойдет методология TWI JS (Training Within Industry – Job Safety). Она представляет собой технологию формирования осознанной модели безопасного поведения через структурированное обучение на производстве.

TWI JS – это технология быстрого обучения сотрудников правильному, осознанному и безопасному выполнению рабочих операций. Ключевые аспекты:

1. Структурированное описание рабочих процедур

Каждая рабочая процедура разбивается на последовательные шаги. Для каждого из них определяются ключевые моменты. В свою очередь, для каждого ключевого момента дается объяснение причин – почему делать нужно именно так;

2. Формирование осознанной компетентности

При обучении сотрудник многократно повторяет операции с постепенным усложнением объяснения со стороны наставника. Обучающиеся уходят от механического выполнения к осознанному действию. Они начинают понимать взаимосвязи между действиями и их последствиями;

3. Системный характер подхода

TWI JS интегрируется с процессами оценки рисков, обучения и контроля. Вовлекаются все уровни организации. Безопасные приемы работы непрерывно совершенствуются.

Внедрение методологии TWI JS обеспечит тот фундаментальный сдвиг в системе обеспечения безопасности труда, который необходим для преодоления стагнации показателей травматизма и движения к цели нулевого травматизма.

Читайте в моих следующих статьях-исследованиях о разработке специализированной методологии статистического анализа для критических процессов, связанных с безопасностью жизни и здоровья людей, а также об оценке эффективности внедрения методологии TWI JS в различных отраслях промышленности.