Как обеспечить качественное и безопасное управление в медицине

ProКачество: Что, на ваш взгляд, входит в понятие качества для сферы здравоохранения? 

Нино Габуния: Многие считают, что основной показатель качества для медицинской организации – это уровень удовлетворенности пациентов 100%. Но понятие качества в здравоохранении гораздо шире, и его оценка давно не опирается на субъективное восприятие пациентами удовлетворенности. 

Согласно  международной практике , качество медицинской деятельности включает в себя шесть взаимосвязанных и неразрывных аспектов:

1. безопасность;

2. эффективность;

3. результативность;

4. своевременность;

5. человекоцентричность;

6. беспристрастность (равенство).

Как мы видим, ключевой показатель – безопасность. Это очень просто проиллюстрировать. Допустим, пациент попадает в красивую, чистую палату, тут улыбчивый персонал, все возможные удобства и разнообразное меню. Но пациенту могут ввести не тот препарат, из-за чего у него возникнут осложнения или угроза жизни. Его могут наградить инфекцией внутри больницы или лечить его, не основываясь на принципах доказательной медицины. Если говорить простым языком, то для здравоохранения наличие сервисных составляющих при предоставлении услуги – не показатель высокого качества. Ключевым для нашей области еще со времен  Гиппократа  было и остается обеспечение безопасной медицинской деятельности. 

Нужно помнить, что здравоохранение – отрасль, по уровню риска сравнимая лишь с авиацией и ядерной промышленностью. Однако в авиации и ядерной промышленности в настоящее время роль человеческого фактора мала, большинство процессов оцифровано и имеет механизмы защиты при взаимодействии «человек – машина».

Здравоохранение остается единственной отраслью, где медицинскому работнику в условиях постоянного организационного давления и неопределенности приходится одновременно задействовать и  осознанные мыслительные процессы , и реализовывать  действия на автомате , и быть клиентоориентированным: улыбаться, вести позитивные коммуникации. Все это ведет к дополнительным рискам, когда вероятность возникновения ошибок и просчетов возрастает, что может нанести вред пациенту. Мы сейчас говорим о непреднамеренном вреде, который появляется в результате так называемых неблагоприятных событий. Мы все люди, и нам свойственно ошибаться.

По данным  ВОЗ , ежегодно из-за небезопасной медицинской помощи умирает 2,6 миллиона пациентов. До 80% этих смертей являются предотвратимыми, если в организации внедряют систему качества и безопасности медицинской деятельности, занимаются разработкой мер обеспечения безопасности пациентов и персонала.

Этот вопрос настолько острый и важный, что в 2019 году ВОЗ провела первый Всемирный день безопасности пациентов. Теперь ежегодно 17 сентября все мировое медицинское сообщество обращает внимание на проблему обеспечения безопасности в здравоохранении. В этом году тема – «Лекарственная безопасность» – связана с тем, как назначать, принимать препараты без вреда. Это вопрос, который важен и медицинским работникам, и самим пациентам.

Государственная социально направленная политика в области отечественного здравоохранения ориентирована на реализацию основополагающего принципа охраны здоровья населения – сохранение и укрепление здоровья граждан, увеличение продолжительности и повышения качества их жизни и, как следствие, – обеспечение качества медицинской помощи. Поэтому важнейшей поставленной Правительством РФ задачей на ближайшие годы является повышение доступности современной, качественной медицинской помощи.

 Виктор Фомин, Проректор по инновационной и клинической деятельности

ProКачество: Как эксперт Премии Правительства Российской Федерации в области качества, скажите, какие особенности нужно учитывать при оценке учреждений здравоохранения? 

Нино Габуния: Главная особенность – наличие в медицинской организации системного подхода к оценке своей деятельности. Эксперты должны быть уверены в том, что высокие показатели организации, ее достижения и победы – не отдельные случайные инициативы, а заранее спланированная осознанная программа по повышению качества и безопасности деятельности. А для этого организация должна проводить самооценку своей деятельности через так называемые показатели  «результата» , исследовать вопросы безопасности пациентов, осложнения, инциденты, свою культуру безопасности, чтобы на основе областей для улучшения выработать план действий для повышения качества и безопасности деятельности.

Рассмотрим пример. Организация начала изменять уровень гигиены рук, который напрямую будет влиять на уровень инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, внутрибольничными инфекциями. Сегодня организация увидела себя на среднем уровне, но при этом у нее из подходов – лишь развешанные алгоритмы мытья рук, на которые многие работники не обращают внимание. Завтра организация начнет проводить обучение, установит жидкое мыло и бумажные полотенца, придумает внутренние конкурсы и флешмобы, чтобы донести до персонала важность вопроса, и в результате будет виден рост показателя гигиены рук. Эти взаимосвязи для медицинской организации крайне важны, потому что за этим стоят жизни пациентов.

ProКачество: Существуют ли предпосылки к созданию отраслевой модели для учреждений здравоохранения на основе модели делового совершенства?

Нино Габуния: Для начала хотелось бы кратко описать имеющиеся в здравоохранении модели повышения качества и безопасности медицинской деятельности. Мы не будем касаться обязательных лицензионных требований, потому что, как правило, они касаются внутреннего контроля качества. 

В отечественном здравоохранении последние 15 лет организации все активнее проходят сертификацию по стандарту  ИСО 9001-2015 , который в целом определяет основные принципы менеджмента качества, мотивирует внедрять риск-ориентированный и процессный подходы. Все это позитивно влияет на основные результаты медицинской организации, если указанные подходы внедряются осознанно и глубоко, а не только на бумаге.

ИСО 9001, в отличие от узкоспециализированных стандартов, например  ИСО 15189 , является надотраслевым, и его сложно перевести на медицинский язык самостоятельно. Требуются очень грамотные консультанты с опытом работы в здравоохранении, чтобы внедрить принципы ИСО 9001 в практику работы медицинской организации, учитывая все особенности и нюансы. Самая главная «боль» при внедрении ИСО 9001 в здравоохранение – преодолеть пропасть между формально написанными красивыми  СОПами  и реальной практикой, действиями и коммуникациями между медиками, которые складывались годами. Очень часто ИСО 9001 остается формальностью.

Существуют и отраслевые стандарты. Как правило, в каждой  развитой стране  есть свой национальный отраслевой стандарт по качеству и безопасности медицинской деятельности, но так сложилось, что международное сообщество больше всего ориентируется на такую добровольную международную систему аккредитации, как  Joint Commission International  (США). Наверное, потому, что прообраз этой системы зародился еще в начале 1910-х годов и она является наиболее опробованной и изученной. Стандарты JCI содержат условно два блока: стандарты, ориентированные на пациентов, и стандарты, описывающие подходы к управлению. Если наложить модель стандартов JCI на модель Премии Правительства РФ в области качества, мы увидим, что они очень гармоничны. Особенно в вопросах, которые касаются построения причинно-следственных связей в достижении результатов. 

Однако модели стандартов по типу JCI – это «базовые» требования для организации, согласно которым мы гарантируем безопасное пребывание пациентов, персонала в медицинской организации и понимаем, как осознанно повышать качество. Ведь подходы к непрерывному повышению качества и безопасности медицинской деятельности заложены именно в моделях делового совершенства. Таким образом, эти модели делового совершенства (такие, как модель Премии Правительства РФ в области качества, EQFM, Премия Малкольма Болдриджа в США) для медицинских организаций – наивысшая степень признания системы качества и безопасности медицинской деятельности, а не наоборот. Сначала нужно научиться ходить, то есть внедрить процессный и риск-ориентированный подходы, а также базовые принципы безопасности пациентов и персонала, а потом уже бегать – непрерывно работать над своими подходами и повышать тем самым результаты.

В последние годы, с момента, когда в 2019 году между Национальным институтом качества Росздравнадзора и Роскачеством было заключено соглашение, все больше медицинских организаций участвуют в  конкурсе . Это не может не радовать. Однако во время обследования  мы  видим, что организациям часто непросто работать с моделью из-за ее надотраслевого характера, многие отечественные организации не привыкли проводить анализ результатов деятельности, как-то связывать это с качеством собственного управления. Главная трудность – у организаций сферы здравоохранения практически нет возможности для проведения сравнения своих результатов деятельности, сложно проводить бенчмаркинг – а это и есть основная идея модели делового совершенства: постоянное сравнение своих показателей и поиск путей и управленческих подходов для улучшения деятельности. 

Поэтому отчетливо видно, что в адаптацию модели премии следует включить наиболее важные для медицинской деятельности особенности, отчасти из требований отраслевых стандартов и нашего отечественного опыта и обязательно использовав опыт многолетней реализации Премии Малкольма Болдриджа в здравоохранении. В результате адаптированная для здравоохранения модель премии может стать совокупностью как реперных точек для достижения базовых элементов безопасности пациентов и персонала, так и критериев, стимулирующих постоянное повышение качества медицинской деятельности.

Вероятно, одной из ведущих причин низких темпов реализации проектов по внедрению систем обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности является слабая доступность управленческих технологий, адаптированных конкретно под текущие условия здравоохранения. Столь низкая активность не лучшим образом влияет на показатели деятельности медицинских организаций и на состояние здоровья населения. Разработка адаптированной модели позволит ускорить внедрение управленческих технологий в регионах, а также осуществлять более эффективное тиражирование лучших практик. В модель будут вшиты наиболее важные требования международных стандартов по качеству и безопасности медицинской деятельности

 Виктор Фомин, Проректор по инновационной и клинической деятельности

ProКачество: Какую пользу отраслевая модель принесет учреждениям здравоохранения и другим заинтересованным сторонам?

Нино Габуния: Хотелось бы, чтобы с помощью проведения самооценки по модели премии в медицинских организациях более осознанно относились к выбору управленческих технологий по улучшению деятельности. Модель рекомендуется для проведения самооценки путем использования единых научно обоснованных показателей для построения и измерения системы непрерывного повышения качества и безопасности медицинской деятельности. Это измерение позволит оценить реализованные управленческие подходы и спланировать внедрение наиболее эффективных, исходя из текущих результатов и стратегии организации.

Помимо этого, определенная часть информации по результатам самооценки может быть полезна как пациентам, так и обществу в целом для формирования более осознанного выбора медицинских услуг и повышения  транспарентности  системы здравоохранения в целом.

Мировой опыт показывает, что использование научно обоснованных требований отраслевых стандартов по качеству и безопасности в здравоохранении положительно влияет на повышение показателей деятельности медицинских организаций, что приводит к повышению удовлетворенности персонала, лояльности пациентов, признанию обществом и государством

 Виктор Фомин, Проректор по инновационной и клинической деятельности

ProКачество: Как вы видите механизм трансляции и передачи лучших практик победителей конкурса другим представителям сферы?

Нино Габуния: Традиционно  премии  во всем мире являются открытыми. Например, вы можете изучить отчеты лауреатов Премии Малкольма Болдриджа в здравоохранении и увидеть, что они сделали, чтобы снизить ту же внутрибольничную инфекцию или повысить принципы человекоцентричности в своей работе. Такая открытость позволяет лучшим практикам быстро распространяться и реализовываться сразу в сотнях организаций здравоохранения. 

Было бы прекрасно реализовать такой же принцип открытости в адаптированной модели премии. Например, публиковать лучшие практики реализации мер обеспечения безопасности пациентов и персонала и лучшие подходы по повышению качества медицинской деятельности на открытом портале. Но главное – сформировать открытый банк показателей для сравнения результатов деятельности организации с результатами предыдущих периодов и с другими схожими по профилю и объемам организациями. Потому что, пока организация не видит, где находится по сравнению с собой в прошлом или по сравнению с соседней медицинской организацией, кажется, что она и так лучшая во всем. Как говорится, нельзя улучшить то, что не видишь.

Надеюсь, что все это получится сделать благодаря взаимодействию Роскачества и Сеченовского Университета. Потому что Роскачество для здравоохранения не надзорный и не карательный орган, что очень важно для повышения доверия со стороны организаций здравоохранения. А Сеченовский Университет – старейшее научное учреждение, где теория и практика неразрывно связаны, накоплены огромные компетенции в части организации подходов к повышению качества и безопасности медицинской деятельности.

Мы верим, что на площадке Роскачества и Сеченовского Университета точно получится адаптировать модель в здравоохранении, открыто собирать лучшие практики и вместе повысить качество и безопасность нашего здравоохранения.