Система управления в медицинских организациях

Портал ProКачество и Академия Роскачества запустили совместный спецпроект для помощи организациям в текущих непростых условиях – «Устойчивая пятница». Каждую неделю в пятницу эксперты-практики из разных областей в прямом эфире отвечают на вопросы зрителей по определенной теме. 

Второй эфир мы посвятили применению в медицинских организациях систем внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, СМК и модели Премии Правительства Российской Федерации в области качества.

Константин Писаренко: Здесь две ключевые составляющие: 

• внутренний контроль и управление;

• внутренний контроль и устойчивое развитие. 

Рассмотрим каждую из них.

Внутренний контроль и управление

Внутренний контроль прежде всего направлен на проверку соответствия установленным требованиям и на устранение несоответствий. Например, типичная задача для внутреннего контроля – проверить  наличие в местах применения стандартных операционных процедур , знание их персоналом и фактическое их соблюдение. Найденные нарушения устраняют. Например, разрабатывают недостающие СОП или проводят дополнительный инструктаж сотрудников.

Для того чтобы было понятно, чем управление отличается от внутреннего контроля, обратимся к модели стандарта ISO 9001:2015. Ее основной принцип – вся деятельность, как на уровне медицинской организации в целом, так и на уровне отдельных процессов и структурных подразделений, должна осуществляться по циклу  PDCA . Он выполняется на основе анализа внешних и внутренних факторов, влияющих на медицинскую организацию. Например:

• уровень заболеваемости;

• экономическая ситуация;

• платежеспособность населения;

• социальные факторы;

• уровень развития медицинских технологий;

• потребности и ожидания пациентов, надзорных и курирующих ведомств;

• кадровый потенциал;

• материально-техническая база медицинской организации и многое другое.

Управление направлено на организацию и развитие деятельности. 

• Организация деятельности включает в себя разработку правил в виде различных  регламентирующих документов и внесение в них изменений.

• Развитие деятельности отвечает за текущее и стратегическое планирование, а также реализацию планов. Например, часто в медицинских организациях составляются годовые комплексные планы и перспективные программы развития на три и более лет.

Управление такими планами, так же как и внесение изменений в процессы, не относится к задачам внутреннего контроля. Он направлен на поиск несоответствий процессов действующим правилам и их устранение. Например, это может быть проверка наличия стратегических планов, но не их разработка.

Внутренний контроль и устойчивое развитие

Взглянем на модель конкурса на соискание Премии Правительства РФ в области качества. Она включает в себя девять критериев, разбитых на 32 составляющие, охватывающие все области деятельности медицинской организации.

9 критериев модели ППК

1. Лидерство

2. Стратегия 

3. Персонал

4. Партнерство и ресурсы

5. Процессы, продукция и услуги

6. Результаты для потребителей

7. Результаты для персонала

8. Результаты для общества

9. Ключевые результаты 

подробнее

Обратите внимание, что из девяти критериев непосредственно к медицинской деятельности относится только один критерий «Процессы, продукция и услуги». Его можно сформулировать иначе: «Медицинская деятельность и оказание медицинской помощи». На контроль деятельности по этому критерию направлен  внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности , в том числе Практические рекомендации Росздравнадзора и  приказ № 785н  по внутреннему контролю.

Зачем же тогда все остальные критерии, если они напрямую не относятся к медицинской деятельности? Есть большой риск, что без них в перспективе медицинская организация не сможет обеспечивать высокий уровень качества и безопасности медицинской помощи. Медорганизация должна уделять внимание:

• стратегическому менеджменту;

• поддержке института лидерства на всех уровнях медицинской организации;

• развитию партнерских отношений с другими медицинскими, научными и прочими учреждениями;

• эффективности управления инженерно-технической инфраструктурой, финансами, информационными технологиями и многим другим. 

Здесь на первый план выходит вопрос устойчивого развития. Это не только зеленая экономика и экология, как может многим показаться. Устойчивое развитие – это, прежде всего, состояние, когда организация способна быть успешной и поддерживать высокий уровень качества и безопасности медицинской помощи длительное время. Для этого необходимо уметь просчитывать варианты развития событий на много шагов вперед и готовиться к грядущим изменениям заранее. Получается, что устойчиво может развиваться организация, у которой зрелая система управления, развитая по всем критериям модели ППК РФ. Очевидно, что одним внутренним контролем здесь не обойтись.

Вопрос: Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является обязательным, а система менеджмента качества нет. Насколько актуально ее внедрение?

Константин Писаренко: Часто слышу утверждение: внутренний контроль обязателен, а системы менеджмента качества нет. Но в уставе любой медицинской организации есть раздел, посвященный органам управления. Если есть органы управления, значит, есть и система управления. Следовательно, система управления так же обязательна для всех медицинских организаций, как и система внутреннего контроля.

Существует еще одно заблуждение, что СМК – это не совсем система управления. Но стандарт ISO 9001:2015, описывающий систему менеджмента качества, устанавливает требования именно к системам управления. Он требует, чтобы при управлении медицинскими организациями учитывались все требования к качеству и безопасности, а также мнение пациентов. Если мы соглашаемся с тем, что без системы управления медицинская организация работать не может, но утверждаем, что СМК не обязательна, значит, мы допускаем, что организацией можно управлять без учета требований к качеству медицинской помощи и мнения пациентов.

Вопрос: Недавно вышла вторая редакция Практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности для стационаров. Среди этих рекомендаций – направление внутреннего контроля «Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности в медицинской организации». Есть мнение, что раз этот раздел появился, то ISO 9001:2015 уже неактуален. Что вы про это думаете?

Константин Писаренко: Если исходить из такой логики, то раз в Практических рекомендациях  РЗН  есть раздел по эпидемиологической безопасности, преемственности медицинской помощи, хирургической безопасности и др., то нет необходимости применять методические документы, стандарты и т.п. по этим направлениям. Однако такое даже в голову никому не придет. То же самое и с ISO 9001:2015.

Появление такого раздела по управлению в практических рекомендациях РЗН только подчеркивает важность усиления этого направления в медицинских организациях. Это говорит о том, что надо применять методики, технологии и стандарты развития системы управления. Вспомните, о чем мы говорили выше. Задача контроля – контролировать соответствие работы установленным правилам, а задача управления – эти правила устанавливать. Поэтому не нужно путать требования к контролю, которые содержатся в практических рекомендациях РЗН, с требованиями к управлению, которые содержатся в ISO 9001 и других документах.

Вопрос: Стоит ли вообще применять ISO 9001 или можно сразу использовать модель Премии Правительства РФ в области качества?

Константин Писаренко: Чем отличается ISO 9001 от модели ППК РФ? Стандарт устанавливает базовые требования к системе управления. Без их выполнения сложно обеспечить стабильный уровень качества и безопасности медицинской помощи. При проведении аудитов по стандарту ISO 9001 оценка, как правило, проводится по двухбалльной шкале «да/нет», «соответствие/несоответствие».

Модель конкурса предполагает оценку всех видов деятельности по  100-балльной  шкале. Это позволяет понять, насколько хорошо организована та или иная работа.

Вопрос: Объясните, пожалуйста, понятие лидерства в модели конкурса? Лидеры – это главный врач и его заместители, я правильно понимаю?

Константин Писаренко: Это очень хороший вопрос. Он позволяет посмотреть на проблему соотношения внутреннего контроля и управления с еще одной стороны. Можно выделить два основных вида руководителей: транслятор-контролер и лидер.

В первом случае человек занимает  руководящую должность . Но его стиль руководства – спускать на уровень подчиненных решения вышестоящего начальства, контролировать их исполнение и отчитываться перед вышестоящими структурами. Такой руководитель не занимается адаптацией указаний к условиям своей организации или подразделения. Его обычный к подчиненным подход: «Выполните поручение любой ценой. Каким образом, меня не интересует». Можем ли мы сказать, что это пример человека, за которым охотно пойдет коллектив? Вряд ли.

В противовес этому лидер – это руководитель, который глубоко владеет ситуацией вокруг своей организации или подразделения, понимает возможности своего коллектива. Он принимает осознанные решения по способам выполнения спускаемых сверху решений, таким образом, чтобы не навредить коллективу и пациентам и принести пользу.

Рассмотрим оба подхода к внедрению системы внутреннего контроля. Под руководством трансляторов-контролеров часто встречается копирование СОП из соседних больниц и попытки их внедрения без серьезного анализа и адаптации. Часто идет ориентация на количество СОП, а не на их качество. В лучшем случае такой подход приведет к тому, что СОП будут лежать на полке. Чаще – к усложнению и замедлению работы медицинского персонала, потере времени, которое сотрудники могли бы потратить на работу с пациентами и на улучшение качества медицинской помощи.

Руководитель-лидер не гонится за количеством СОП и их копированием. Он изучает лучшие практики и внедряет СОП, исходя из потребностей конкретной организации и подразделения.

Речь в модели ППК РФ идет о лидерстве на всех уровнях медицинской организации. В том числе на уровне специалистов, которые могут не занимать руководящих должностей, но быть лидерами. Например, по внедрению определенных технологий лечения и т.п.

Вопрос: Что, исходя из вашего опыта, является главным фактором успеха организаций в конкурсе?

Константин Писаренко: Наибольшего успеха в конкурсе могут добиться организации, применяющие модель премии в своей  регулярной работе : для самооценки, улучшения системы менеджмента, управления стратегией развития. Или как минимум развивающие свою деятельность по всем критериям модели конкурса.

Приведу еще один пример. Во многих организациях до внедрения ВККиБМД и Практических рекомендаций РЗН уровень качества и безопасности медицинской помощи был высоким, а после внедрения стал еще выше. Есть и противоположные примеры, когда до внедрения ВККиБМД уровень качества и безопасности оставлял желать лучшего, а после либо ничего не поменялось, либо даже ухудшилось. Почему так происходит?

Причина в уровне организационной культуры медицинской организации, включающей культуру ведения документации, общения персонала, поддержки лидерства, инициативности, стремления к развитию и многое другое. Инструменты системного управления, такие как международные стандарты на системы менеджмента и модель ППК РФ, помогают повысить уровень организационной культуры. Это создает базу для успешного, эффективного внедрения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Посмотреть информацию об авторском семинаре Константина Писаренко, а также зарегистрироваться на него можно на сайте.